D.V. Breier, S. Querol, J. García

Programa de Sang de Cordó. Centre de Teixits i Terapia Cel·lular
Banc de Sang i Teixits. Barcelona/h4>

Los transplante de SCU emparentados y no emparentados son, desde hace más de una década, una alternativa terapéutica valiosa en el tratamiento de enfermedades potencialmente mortales hematológicas y no hematológicas.
La sangre de cordón umbilical posee un número de ventajas, y algunas limitaciones en el contexto de los transplantes alogénicos de progenitores hematopoyéticos. Son dos de sus principales ventajas el gran potencial proliferativo y la inmadurez inmunológica que lleva a la realización de transplantes de células progenitoras hematopoyéticas superando las barreras de la compatibilidad HLA.

Su inmediata disponibilidad, gran diversidad de combinaciones HLA, ausencia de riesgos para el donante de la misma, disminución y menor severidad de la Enfermedad del injerto vs. Huésped (GVHD, del inglés) en el receptor del transplante y, el riesgo prácticamente nulo de transmisión de enfermedades virales, lleva a un incremento progresivo de los transplantes de SCU a nivel mundial que se cifra en mas de 600 al año (1).

Mas recientemente, datos experimentales in vitro sugieren el alto potencial, quizás único, de estas células para producir productos biológicamente activos como herramientas terapéuticas en la facilitación del injerto, la inmunoterapia y, en el futuro, la medicina regenerativa.

Sin embargo, la sangre de cordón posee algunas limitaciones que deben ser superadas:

• En primer lugar, las unidades de SCU son únicas y sus donantes no disponibles, con excepción de las donaciones de SCU relacionadas. Esto hace que la infusión de Linfocitos del donante (DLI) no sea viable en la amplia mayoría de los casos. La solución a este problema, y una de nuestras líneas actuales de investigación, es la utilización de linfocitos CD3 expandidos ex vivo a partir de una porción de la unidad criopreservada.
• En segundo lugar, la inmunidad T placentaria y neonatal al nacimiento es inmadura con respecto a su contraparte adulta, necesitando ser “educada”. Con respecto a la primera limitación, existe, en la actualidad estudios que demuestran claramente la factibilidad de la expansión de los linfocitos humanos de SCU, sugiriendo que las células T de sangre de cordón son suficientemente competentes para generar linfocitos T citotóxicos con efecto GVL efectivo.
• En tercer lugar existe una cantidad limitada de células efectoras ,disponibles en la unidad de SCU. Esto hace que en la actualidad, las líneas de investigación se vuelquen a la ingeniería celular para alcanzar los efectos deseados. Estudios fase I/II utilizando sangre de cordón umbilical expandida ex vivo ya se han realizado, mostrando sólo un pequeño aumento de incidencia de GVHD, explicado por la presencia de células dendríticas entre las células expandidas. [2, 3]

Podemos definir a la Inmunoterapia celular como la administración de células efectoras del sistema inmune como tratamiento de una enfermedad (4). Resulta evidente que los pacientes receptores de quimioterapia, transplante alogénico de células progenitoras hematopoyéticas, o pacientes receptores de transplante de órgano sólido, reciben como parte de su tratamiento terapia inmunosupresora que los hace propensos a infecciones severas y potencialmente fatales, por lo que toda terapia que intente restaurar su respuesta inmune protectora puede resultar beneficiosa. Como hemos mencionado en el párrafo anterior, la inmunidad de la SCU es limitado comparada con la del adulto, la respuesta celular T se encuentra reducida porque: a) existe un número limitado de linfocitos T citotóxicos, y b) las células T neonatales responden a la estimulación CD3, por omisión, siendo tolerantes predominantemente contra antígenos extraños (para proteger al recién nacido de reacciones inmunes contra antígenos maternos). Sin embargo, ante aumento del estimulo o co- estimulación con agentes productores de respuesta inflamatoria, la respuesta neonatal es Th1 potente ( inmunidad protectora) a igual nivel que la respuesta Th1 adulta.

Debido a esta aloreactividad disminuida y el menor número de linfocitos T infundidos, la incidencia y severidad de GVHD se encuentra disminuida en el post transplante de SCU. Pero, esto no se acompaña de una reactividad disminuida contra infecciones, ni de un incremento de las recaídas, ya que está demostrado que el efecto GVL (Injerto contra la leucemia) se mantiene intacto.[5-7]. Las diferencias en la recuperación linfocitaria post transplante sugieren que gran parte del efecto GVL estaría mediado por la recuperación NK temprana, tanto numérica como funcional.

Toda terapia celular, requiere la consecución de pasos sucesivos para la obtención del producto requerido. Así, las células inmunoefectoras deben aislarse a partir del paciente o del donante alogénico, ser expandidas ex vivo, bajo condiciones reproducibles y aplicables a la clínica, para luego ser infundidas al paciente. Dos condiciones resultan básicas para el éxito de la inmunoterapia celular: el numero de células infundidas, (típicamente se requiere entre 109 y 1011 ) y la actividad biológica de las mismas (deben ser capaces de anidación efectiva, interactuar con otras células del sistema inmune y realizar in vivo sus funciones respectivas) (8).

La infusión de linfocitos del donante (DLI) es una terapia inmune ampliamente difundida que busca generar reacciones de injerto versus leucemia, mediado por células T y NK. De esta manera busca erradicar la enfermedad mínima residual , las recaídas, las infecciones virales y otras infecciones así como la aparición de síndromes linfoproliferativos post transplante. El equilibrio entre GVHD y GVL es frágil y pequeños cambios pueden inducir tanto aumento del rechazo , recaída y síndrome linfoproliferativo post transplante (PTLD), por un lado , o un aumento de la gravedad de la enfermedad injerto vs. huésped, a pesar de un mejor injerto y un mejor efecto injerto vs. leucemia. El desafío consiste en encontrar la combinación exacta de mayor efecto injerto versus leucemia , minimizando el riesgo de enfermedad injerto vs. huésped.

La terapéutica de infusión de linfocitos (DLI) del donante puede inducir, en casi un 50% de los casos efecto injerto versus tumor, siendo este porcentaje aceptable a la luz de los pobres resultados obtenidos con segundos transplantes (alternativa terapéutica estándar). Sin embargo las limitaciones son importantes: Falta de efectividad terapéutica en enfermedades como leucemia mieloblástica aguda y leucemia linfoblástica aguda, morbilidad y mortalidad por tratamiento considerables y alta tasa de recaídas.

La estrategia que busca evitar los problemas generados por el GVHD es la utilización de células T especificas que mantienen efecto injerto versus leucemia con reducido GVHD. Su acción citotóxica potente es mediada por las moléculas clase I y II del complejo mayor de histocompatibilidad. Su principal limitación consiste en la identificación de péptidos específicos virales o tumorales contra los que dirigir la terapéutica, así como la necesidad de protocolos diseñados específicamente para cada paciente.

Otra alternativa terapéutica menos difundida, con protocolos clínicos en curso [9], es la utilización de células citotóxicas inducidas por Citokinas ( CIK), que resultan muy eficientes en el reconocimiento y exterminio de células diana tumorales, independientes del reconocimiento HLA y de la administración de lL2, resultando así mejor tolerado por el paciente.

La modificación de la técnica de DLI, tiene como objeto la producción de un efecto más específico basado en la inducción o selección de determinadas células T citotóxicas (CTL), seguido de su expansión y estimulación con células dendríticas autólogas o Células presentadoras de antígenos artificiales, y su posterior administración al paciente. Las CTL puede ser policlonales (cuyo riesgo es que contengan células T no reactivas contra el antígeno deseado, incluyendo algunas que produzcan GVHD en el paciente) o específicas contra un determinado virus o antígeno tumoral ( en este último caso la limitación se presenta en individuos carentes de inmunidad específica para el antígeno blanco seleccionado. El enfoque más frecuente consiste en generar CTL especificas anti Citomegalovirus o anti Epstein Barr Virus ( líneas Celulares CD4 y CD8), anti Antígenos menores del complejo mayor de histocompatibilidad, anti oncogenes determinados, y la expansión de células reguladoras CD4+CD25+.

Las células mononucleares de sangre de cordón umbilical, resultan una fuente inestimable de células efectoras debido a sus características distintivas como: su amplia e inmediata disponibilidad , ausencia de riesgo para el donante , ausencia de desmotivación del donante (unidad criopreservada=unidad disponible), bajo riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas, número de precursores hematopoyéticos y de células efectoras inmunes aumentados ( no sólo tienen números más altos de precursores hematopoyéticos , sino también mayor frecuencia de células Natural Killer o precursores de células LAK en comparación con sangre perisferica), y disminución de la enfermedad injerto vs. Huésped sin aumento de la recaída. [10].

Resulta entonces posible realizar inmunoterapia adoptiva a partir de sangre de cordón umbilical?

Si bien no existe un gran número de bibliografía al respecto, hay evidencia in vitro que sugiere que la sangre de cordón umbilical podría ser utilizada como herramienta inmuno-terapéutica. Se ha logrado con éxito la expansión policlonal de células de SCU, tanto en medios de cultivo que contienen suero como en medios de cultivo libres de suero fetal bovino estandar (aplicables clínicamente). Utilizando diferentes metodologías se han alcanzado expansiones en el rango de las 100 veces o más, basadas en el uso de moléculas co estimulatorias anti CD3 anti CD28 y la adición de IL2 in Vitro. La principal limitación en estos procedimientos resulta la sensibilidad de los linfocitos de SCU a la criopreservación , lo que reduce el rendimiento del proceso.

Un paso intermedio para la producción de CTL , es la generación de células presentadoras de antígenos , siendo las células dendríticas, las células presentadoras por excelencia. Existe sólida evidencia de la eficiencia en generar células dendríticas a partir de células mononucleares de SCU tanto en medios que contienen suero fetal bovino estandar como en libres del mismo ( aplicables clínicamente). Los pasos clásicamente consisten en un cultivo con Factor estimulante de colonias granulocíticas macrofágicas e IL4 y luego la maduración con TNF, PGE2 e IL6.

Existen algunas experiencias que demuestran que la sangre de cordón umbilical puede generar CTL específicos contra diferentes blancos: subtipos de HLA, antígenos tumorales como Her2/neu, y más recientemente contra células leucémicas HA-1. También existe evidencia de que, utilizando productos para expansión T ( Ej.: cuentas inmunomagnéticas anti CD3 y CD28) se alcanza una expansión policlonal de células seleccionadas tanto de adulto como (evidencias preliminares) de SCU.

La expansión a partir de células de SCU es un área en desarrollo, pero , basado en las experiencias actuales es posible predecir alguno de sus resultados. Primero, el desarrollo de CTL específicos contra determinados Virus, como CMV o EBV. Segundo , anticipar un desarrollo progresivo en las estrategias orientadas a la generación de células regulatorias para diferentes objetivos clínicos, tanto en transplante de órganos sólidos como de células progenitoras hematopoyéticas.

¿Será entonces posible la expansión, en el contexto de la unidad de SCU, con volúmenes tan pequeños y números limitados de células? La vía es a través de la optimización de la mini bolsa de SCU. Si un producto de 5 ml (considerando sólo la bolsa pequeña de almacenamiento, reservando la unidad de 20 ml para el transplante) puede ser estimulado y expandido más de 100 veces, el producto final contendrá entonces células activas inmunocompetentes que corresponderían a más de 500 ml de sangre periférica. En el caso de que la unidad sea utilizada por completo, el volumen se multiplica por 5, convirtiendo al cordón en una verdadera plataforma terapéutica.

Referencias bibliográficas

1. Garcia Lopez, J., Situación actual de los bancos de sangre de cordón umbilical y su utilidad terapéutica. Acta Científica y Tecnológica, 2005(9): p. 37-39.
2. Shpall, E.J., et al., Transplantation of ex vivo expanded cord blood. Biol Blood Marrow Transplant, 2002. 8(7): p. 368-76.
3. Jaroscak, J., et al., Augmentation of umbilical cord blood (UCB) transplantation with ex vivo-expanded UCB cells: results of a phase 1 trial using the AastromReplicell System. Blood, 2003. 101(12): p. 5061-7.
4. Einsele, H. and H. Hebart, CMV-specific immunotherapy. Hum Immunol, 2004. 65(5): p. 558-64.
5. Ooi, J., et al., A clinical comparison of unrelated cord blood transplantation and unrelated bone marrow transplantation for adult patients with acute leukaemia in complete remission. Br J Haematol, 2002. 118(1): p. 140-3.
6. Rocha, V., et al., Comparison of outcomes of unrelated bone marrow and umbilical cord blood transplants in children with acute leukemia. Blood, 2001. 97(10): p. 2962-71.
7. Kato, S., Comparison between unrelated bone marrow transplantation and cord blood transplantation in children with leukemia. Rinsho Ketsueki, 2002. 43(6): p. 447-9.
8. Kim, Y.M., et al., Ex vivo expansion of human umbilical cord blood-derived T-lymphocytes with homologous cord blood plasma. Tohoku J Exp Med, 2005. 205(2): p. 115-22.
9. Leemhuis, T., et al., A phase I trial of autologous cytokine-induced killer cells for the treatment of relapsed Hodgkin disease and non-Hodgkin lymphoma. Biol Blood Marrow Transplant, 2005. 11(3): p. 181-7.
10. Wang, P., et al., Cytotoxicity of cord blood derived Her2/neu-specific cytotoxic T lymphocytes against human breast cancer in vitro and in vivo. Breast Cancer Res Treat, 2004. 83(1): p. 15-23.